こんにちは弁護士の田代です。今回の動画では交通事故と社会保険、特に健康保険と労災保険について解説いたします。
通常窓口で保険証を出して病院にかかると思います。ところが交通事故で病院にかかるとなった時には、いつものように簡単にはいかないと混乱してしまう方も時々見られます。そこで今回の動画では事故に遭われた方が保険を使う上で混乱しないで済むように、社会保険制度の基本的な知識について解説いたします 。
まずよく聞かれる質問から見ていきます。
第一に、「交通事故なので病院の窓口で保険証は出せないんじゃないか」という質問を受けることが時々あります。実際事故に慣れていない病院だと、保険は使えないと窓口の方が誤解をしていることが時々あります。しかしこれは間違いで、交通事故であっても保険を使うことはできます。窓口で受診されるときには、もちろん加害者が全部払ってくれると最初から言ってくれているのだったらいいですけれども、そういう話ではなくてご自身で負担される可能性があれば、窓口で保険証を出して、健康保険であれば３割負担で支払う。そういった手続きをすることをお勧めします 。
次に保険証を出すとして、健康保険と社会保険のどちらを使ったらいいんですか、という質問を受けることもございます。この質問は少し分かりにくいところがございまして、この質問自体に違和感を持たれた方もいらっしゃるかもしれません。まず、この「社会保険」とは何なのかについて見ていきたいと思います。
この社会保険って健康保険と労災保険のどちらを使うのかという意味なのか、健保と社保、それ以外の制度のことを言ってるのかよくわかりませんね。
この「社会保険」とは何かを解説します。
社会保険というのは国の方で賄われる保険です。当然保険料は払う必要がございます。ご自身で保険に入っている（生命保険・傷害保険・交通事故の車両保険に入ってるとか）とは違いまして、国の方で運用されている保険のことを大きく社会保険といいます 。
ところがちょっとややこしいのは、先ほどの質問で言うと「健保と社保どちらを使ったらいいんですか」と、健保も社会保険の一種なんです。これが正確な理解だと思いますが、社会保険という言葉は曖昧に使われております。例えば社会保険の中で健康保険や共済保険、年金保険、介護保険、こういったものに限定して社会保険と言うこともあります。
先ほどの質問で言うと国民健康保険は除かれるんですよね。国民健康保険かどうかという意味で、あるいはそれ以外の健保、 勤務先の方で会社が加入を義務付けられている保険ですね。ある程度大規模な会社とか、フルタイムだとかある程度長くしっかりと働いてる方とかだと、勤務先から保険証が渡されていると思うんですけれども、勤務先を通じて加入する保険が健康保険とか共済とかそういったものですね。なのでこういったものに限って社会保険という風に呼んだりだとか、あるいは上の三つ（医療保険・年金保険・介護保険）を社会保険と呼んだりだとか、これはいわゆる労災保険・雇用保険といった労働保険とそれ以外との区別という意味で、労働保険以外のものを社会保険と呼んだりだとか、そういったいろんな使い方がされています。
今混乱されている方もいらっしゃると思いますが、ややこしくなってしまうので、私は交通事故にあった時の交渉の中で社会保険という言葉はできるだけ使わないようにしています。日本の中で非常にあいまいな色々な考え方が広まっていて、それぞれ使ってる人でその意味が違ったりするので、社会保険と言うと混乱してしまうということで、正確に言うとこういった制度を全部ひっくるめて社会保険ということになります。
そして今回の動画のテーマとしては、この「社会保険」というものが広い意味を指すのと曖昧な言葉であるという点をご理解いただくのと、もう一点が社会保険の中でのこういった医療保険、国保とか健保とかそういう制度、いわゆる健康保険というのと、あと労災保険ですよね。交通事故にあった時に治療を受けるにあたってこういった制度が出てきますので、こういった保険の使い方について解説いたします。
健康保険と労災保険というテーマに移ります。
「健康保険と労災保険はどちらを使いますか」といった質問を時々受けます。これは大事なポイントです。健康保険と労災保険は選んで使うものではないんですよね。労災保険が使える時は健康保険は使えないんですね。どちらか一方しか使うことができないので、事故にあった時にはまず労災保険が使えるのかどうかを考える必要がございます。
そして労災保険はどういう時に使えるのかと言いますと、業務上の事故と通勤中の事故の二つの場合に使えます。
業務上の事故、これは仕事の途中ですよね。例えば工場の中で作業をしていての事故だとか、あるいはタクシーやトラックのドライバーの業務での運転中の事故があります。
通勤中の事故については、出勤・出社したり退社して帰宅している途中での事故ですね。こういった事故についても労災が使えます。労災が使えるこういったケースでは健康保険は使えません。この点ご注意ください。
労災保険を使うことのメリット・デメリット。これもよく聞きます。
まず労災保険を使うデメリットとして、「労災保険を使って職場に迷惑をかけたくない」というご心配ですね。これについては△ということで、場合によっては迷惑はかからないんですよね。これは何かと言うと、通勤災害つまり出勤中の事故だとかあるいは帰宅途中の事故、これについては労災保険を使っても勤務先に何か追加負担が生じることはございませんので、労災保険を使うことをお勧めします。
ただ△というのは、例えば業務中の事故です。トラックの運転中の事故だとかそういったものについては保険料に影響いたします。また通勤災害の時にも勤務先に事務負担がある、そういった点は当然ございますけれども、この点はできれば勤務先と話し合って労災保険が使えるのであれば使った方がいいかなと思います。
他に労災保険のデメリットとして、「加害者に全額を賠償させたい、治療費を労災保険の方から払ってもらうと加害者の負担が減るんじゃないか」と心配されてる方もいらっしゃいますが、労災保険が治療費を払ったとしても、労災保険から加害者に対して、”自分（労災保険）が払った分を、あなたの責任だからあなたの方からうち（労災保険）に返してください”、という風に言われます。これを”求償”と言うんですけれども、そういった制度になっているため、結局加害者は特に労災保険を被害者が使うことで得をするわけではないんですよね。なのでこの２番目のご心配もいらないのかなと。
それ以外にデメリットはあるのかと言うと、先ほどお伝えしましたような勤務先の事務負担ぐらいの話でして、特にデメリットはございません。そこで労災保険を使える時には労災保険を使った方がいいと思います。
次は労災保険のメリットについて解説いたします。
まず、治療をしっかり受けることができるというメリットがございます。加害者側も任意保険に入ってるという時で、治療費は加害者の保険会社からずっと払われている場合だと、どこかで”もう治療はやめてください”というふうに加害者の保険会社側から言われます。止めないとどうなるのかと言うと、”次回からはもう治療費は払いません。なので窓口で自分で払ってくださいね。”と言われます。こういった心配が通常あるんですけれども、労災保険に入っていたら治療費は労災保険から払われるのでそういう加害者側の意向によってどうこうはございませんので、治療はしっかりと受けることができます。
次のメリットとして後遺症の審査です。これもしっかり受けることができます。労災で治療を受けた場合には労災保険で後遺症があるかないかという審査を受けることができます。この時も労災保険の専門の後遺症について判断する医師が審査してくれます。通常の交通事故では自賠責保険が審査するんですけれども、それよりもしっかりと資料等を確認してもらえます。後遺障害の審査をしっかり受けられるという点は労災保険のメリットです。
さらに、（こちらに）過失があっても、労災保険で治療を受けてる分には後から加害者側から”払いすぎた”ということは言われない、といったメリットもございます。
事故に遭って怪我をしました。その損害として治療費は50万円かかりました。この他に慰謝料として50万円で、合計100万円の損害を受けました。ただし、治療費50万円は直接加害者の保険会社から病院に払われていた、あるいは労災保険から病院に払われてたというケースで、こちら側にも50%の過失がありました。50万円の治療費分についてはもうすでに直接病院に払われている、というケースで、治療が終わった後に加害者側にいくら請求できるのかという問題ですが、、、
上が通常の労災保険じゃないケースです。
１００万円×５０％－５０万円＝０
この時はどうなるのかと言うと、まず100万円が被害者の損害です。この中から過失相殺がされまして、半分は被害者側の落ち度だとなると損害額は50%になってしまうんです。50万円の損害額から治療費として常にこの50万円が払われてますので、既払いを引きますと慰謝料もなくなってしまって、もうこれ以上は何ももらうことができないことになります。
ところが労災保険で治療を受けるとどうなるのかと言いますと、
５０万円（０万円＋５０万円）×０．５＝２５万円
損害がいくらなのかと言うと、労災保険から払われてる治療費は考慮されずゼロです。慰謝料が50万円でこれが損害です。過失相殺で50%、50万円が半分になって25万円。この既払いについても、結局加害者側じゃなくて労災から払われているのですから、既払いも０になるんですよね。そうした時に、結局その慰謝料の半分の25万円がもらえるということになります。
このように労災保険を受けて治療したのと加害者側から払ってもらったのでは賠償額が大きく変わってきます。なので特に、過失があるケースなどでは労災保険を使っての治療というのはとても大切だと思います。
少し難しい話でしたが、労災保険を使うメリットについて解説致しました。
最後に健康保険についても少し解説します。
健康保険を使う時、自動車保険でたまに「人身傷害保険」というものがございまして、例えば加害者側が無保険だったりとか、あるいは単独事故で相手がいなくて自分でどこかにぶつかって怪我をしたとか、あるいは過失の割合に争いがある時とか、そういった時には自分の自動車保険で治療費を払ってもらってしっかり保障してもらうこともございますが、この人身傷害保険で治療する時には健康保険を必ず使ってくださいと案内されます。なのでこの時には必ず使う。
そうでない場合、通常事故にあって労災保険のケースでもない、つまり業務上の事故とか通勤中の事故でもない。加害者側には保険会社がついていて、向こうからも払ってもらえるというケースであっても、できるだけ健康保険が使える時には健康保険を使って治療費を減らす。つまり、通常７割は健康保険の方から払われて３割の負担になりますので、そういったことで出来るだけ負担を減らして通院された方がいいと思います。
加害者側に保険会社が入ってる時には、１０割負担しようが３割負担しようが加害者側から払われるんだから変わらないじゃないかという疑問もあると思いますが、これも先ほどの労災の話と同じような話で、加害者側の負担が大きければそれだけ途中で打ち切りだと言われた時のリスクはやはり大きくなってくるんですよね。また、打ち切りだと言われやすい。加害者側もどんどんどんどん負担が増えて、今は医療費だけでこれだけになってるというのを常にチェックしていますので、打ち切りだということが言われやすいというのと、また、自分に過失がある場合には、最終的な手取りの額が変わってきます。なので、労災保険じゃなくて健康保険を使うかどうかというケースでも、できるだけ使うという視点を持たれた方がいいんじゃないかなと思います 。
以上、今回の動画は難しかったと思いますが、交通事故と社会保険というテーマについて解説いたしました。動画を見て分からないこととかございましたらぜひ弁護士にご相談ください。
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